Outil d'auto-évaluation — À utiliser en CH00 et à refaire en CH04 pour mesurer vos progrès.
Pour chaque affirmation, cochez la case qui correspond à votre vécu au cours des 7 derniers jours. Soyez honnête — il n'y a pas de bonne ou mauvaise réponse.
Échelle de réponse : Jamais (0) / Parfois (1) / Souvent (2) / Très souvent (3)
Affirmation | Jamais | Parfois | Souvent | Très souvent |
|---|---|---|---|---|
J'ai du mal à m'endormir ou je me réveille la nuit | 0 | 1 | 2 | 3 |
Je ressens des douleurs dans le cou, le dos ou les épaules | 0 | 1 | 2 | 3 |
Je suis physiquement épuisé(e) même après une nuit de repos | 0 | 1 | 2 | 3 |
Sous-total physique : ___/9
Affirmation | Jamais | Parfois | Souvent | Très souvent |
|---|---|---|---|---|
Je me sens irritable ou à cran pour des petites choses | 0 | 1 | 2 | 3 |
J'ai un sentiment d'inquiétude ou d'appréhension avant de prendre mon poste | 0 | 1 | 2 | 3 |
Je manque de motivation pour aller travailler | 0 | 1 | 2 | 3 |
Sous-total émotionnel : ___/9
Affirmation | Jamais | Parfois | Souvent | Très souvent |
|---|---|---|---|---|
J'ai du mal à me concentrer sur mes tâches | 0 | 1 | 2 | 3 |
J'oublie des choses importantes ou je fais plus d'erreurs que d'habitude | 0 | 1 | 2 | 3 |
Je rumine des situations de travail en dehors du boulot | 0 | 1 | 2 | 3 |
Sous-total cognitif : ___/9
Affirmation | Jamais | Parfois | Souvent | Très souvent |
|---|---|---|---|---|
J'évite les échanges avec mes collègues ou mon responsable | 0 | 1 | 2 | 3 |
J'ai changé mes habitudes (alimentation, tabac, écrans, alcool) depuis quelques semaines | 0 | 1 | 2 | 3 |
Je prends des risques que je n'aurais pas pris avant, ou au contraire je suis paralysé(e) face aux décisions | 0 | 1 | 2 | 3 |
Sous-total comportemental : ___/9
Interprétation :
Notez votre score total ici : ___ Date : ___ Refaire ce diagnostic à la fin du CH04 pour mesurer vos progrès.